投稿者: aimedicablog

SOL（生命の尊厳）とは…

SOLとは”Sanctity of Life”の頭文字を取ったもので、訳すと「生命の尊厳」となります。一般的に、人間の生命そのものが神聖であるという考え方です。生命は尊いものであり、いついかなる状況でも死を選ばず生を選ばなければならないという立場です。安楽死や尊厳死ということをを考えた場合、SOLと対立する概念としてQOL（Quality of Life）があります。

QOL（生命の質）

QOLとは”Quality of Life”の頭文字を取ったもので、「生命の質」のことを言います。一般的に、「人間としていかに生きているか」「生きている状態の質」を重視すべきという考え方です。辛さ、痛み、苦しみ、認識力の低下などが生活の質の低下に関わる指標となります。延命治療によってより長く生きることを優先させるSOLと対立するものです。さらにここで、尊厳死という考え方も出てきます。

尊厳死

過度な医療を避け、人としての尊厳をもったまま迎える自然な死のことです。

医療技術の進歩により重症患者でも呼吸や栄養補給、痛みを管理できるようになっています。また、疾病によっては死にいたる過程を人工的に引き延ばすことができます。このような状況をを受けて「尊厳死」が議論されるようになりました

「安楽死」と「尊厳死」の違い

注意すべきは、いわゆる「安楽死」と「尊厳死」との違いについてです。

「安楽死」とは主に、1.末期がんや遺伝性難病により患者に耐えがたい苦痛があり、2.患者の死が不可避に目前に迫っており、3.患者の苦痛の除去・緩和に関して手段がなく、4.患者が自分の生命を短縮したいという意思を明示しているという4つの条件が満たされるとき、患者が医師に対して委託する形で行われるものをいいます。

一方「尊厳死」とは主に、遷延性（せんえんせい）意識障害としてまったく治癒の見込みなく深昏睡の状態にある患者に対し、その状態に尊厳がないとして、生命維持のための援助を止め、ときには毒物の投与等によって死に至らしめることをいいます。

尊厳死は、特定の生存のあり方に「尊厳がない」という理由で、「尊厳のある死」が選択されることといえます。これは、すべての人間の生命は神聖なものであるという生命の尊厳の観点から見れば、容易に許されるものではありません。

尊厳死の難しさ

患者の家族など、尊厳死を求める側から、生命の尊厳という観点から機械的に生命維持だけを続けることに批判が行われることがあります。批判の内容は、まったく意識のない遷延性意識障害の場合には、人格というものが認められない以上、延命治療を施したところで「人間として生きる」尊厳を欠いているのではないか、というものです。

ただし、何を持って「人間の生命」と定義するのかは難しく、安易に尊厳死を認めてしまえば、たとえば重度の知的障害をもつ患者などにも「人間として生きる」ことができない者として尊厳死が適用されるということにもなりかねません。

生命の尊厳とは何かということを考えるきっかけとして、尊厳死について議論することは大事ですが、医師の立場から尊厳死を簡単に認めてしまうべきでないともいえます。

生命倫理学の立場から考えると、この場合には患者の自己決定権を尊重する、という基本的態度が見えてきます。どのような治療を行うかは、医療従事者が決めるのではなく、患者が医療従事者からの助言を参考にして、自分で決めるという原則があるのです。

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認知症とは…

認知症と認知障害の一種で、脳の後天的な器質的障害により知的機能が不可逆的に低下した状態です。一般的には知的機能が後天的に低下した状態のことを言いますが、医学的には、「記憶」「見当識」（時間や場所、人物などに関連する認知の能力）を含む認知障害や、失認（行動の意味の理解ができない）、失行（行動そのものを組み立てることができない）などを含む症候群として定義されます。周辺症状としては抑うつや徘徊などがあります。

認知症の原因

認知症には様々な原因があります。アルツハイマー症など脳神経変性によるものが6割以上を占め、その次に多いのが脳血管性障害によるものである。

脳神経変性認知症

脳神経変性認知症のうち、アルツハイマー症は、アミロイドβタンパクが代謝されずに蓄積・沈着することにより神経毒性が発揮され、脳の神経細胞が変性・脱落することによって引き起こされるものです。その他には脳幹部や大脳皮質に異常なタンパク塊（レビー小体）が蓄積されることによって引き起こされるレビー小体病があり、これは認知症の1割近くを占めます。

脳血管性認知症

脳血管性認知症は、軽度の脳卒中により大脳皮質が広汎に障害されることによって生じる疾患で、損傷部位の違いにより障害の現われ方もさまざまであるのが特徴です。知的障害は「できること」と「できなくなること」が人によって違う「まだら状態」の障害で、脳神経変性疾患とは異なります。

この両方の他にも認知症が発症する要因はありますが、ほとんどの認知症患者が脳神経変性認知症か脳血管性認知症のいずれかです。いずれにしても認知症はその原因によって症状も異なり、介護の方法も異なって来るので、精確な診断が必要です。

遺伝子治療とは…

遺伝子治療とは、遺伝性疾患と呼ばれる遺伝子に異常がみられるために機能不全に陥っている細胞を修復・修正し、病気を治療することです。

遺伝子治療の成功例として、1990年にアメリカにおいてアデノシンデアミナーゼ欠損症（ADA欠損症）による重度免疫不全患者に対する初の遺伝子治療に成功し、1995年には日本でも北海道で同様の成果が得られたことがあります。

ただし、このADA欠損症に対する遺伝子治療が必ずしも好成績を残しているわけでもありません。さらに発ガンしたケースがあったり、また治療の安全性もまったく保障されていません。

遺伝子治療の問題点

遺伝子治療の成功の鍵となるのは「遺伝子の運び屋」と呼ばれる「ベクター」です。

ベクターには無毒化したウイルスである「ウイルスベクター」、人工化合物などの「非ウイルスベクター」があります。

人工ベクターはウイルスベクターに比べると安全性は高いものの、遺伝子を運ぶ能力（遺伝子導入効率）が大きく劣り、実用化には技術的な課題が多く残されています。一方、ウイルスベクターは導入効率は良いことが知られていますが、安全性に関して問題があります。

1999年にアメリカで、アデノウイルス（肺炎、結膜炎の原因ウイルス）ベクターの大量投与を受けた患者が死亡、2001年にフランスでレトロウイルス（マウスの白血病原因ウイルス）ベクターによる患者への治療で白血病の発症、2007年にはイギリスで同じ症例があるなど、重大な副作用がこれまでに報告されています。

遺伝子治療を成功させるためには、遺伝子を運ぶのに十分な能力、十分な安全性を確保した全く新しいベクターを開発することが肝心となります。

WHOによる「障害」の概念

1980年にWHOは障害の概念をめぐって、「障害その他に関する国際分類」（ICIDH）を示しました。以下の3つのものです。

・機能障害（Impairment）：生物学的機能レベルの障害
・能力障害（Disability）：個人の生活レベルにおける行為の障害
・社会的不利（Handicap）：社会生活レベルの行為や活動の制限

ICIDHの問題点

ICIDHは障害を機能・形態障害、能力障害、社会的不利の三つのレベルに分けて捉える「障害の階層性」を示した点で非常に画期的でした。同時にそこには様々な批判も寄せられました。

一つには「障害の主観的側面」の必要性です。ICIDHの障害構造モデルは「客観的な障害」を扱うものでしかなく、同じように重要な「主観的な障害（体験としての障害）」、 すなわち障害のある人の心の中に存在する感情的なものが見過ごされているという点です。

もうひとつはプラスの側面の必要性です。ICIDHは「障害の分類」として、障害というマイナス面を中心に捉えたものですが、障害者とは障害というマイナスしかもたない存在ではなく、健常な機能・能力というプラスの面も持っており、社会的に不利なだけでなく社会的な有利さも備えている存在であるということ、リハビリテーションとはマイナスを減らしていくことだけではなく、 むしろプラスを増やす（潜在的な能力を開発・発展させる）ことで大きな成果を上げることができるということが主張されました。

「生活機能・障害・健康の国際分類」（International Classification of Functioning,Disability and Health）

このような批判を受けてWHOは2001年にICIDHの改訂版として「生活機能・障害・健康の国際分類（ICF）」を採択しました。

ICIDHに比べ、マイナス面よりもプラス面を重視する立場からプラスの用語を多く用いるようになりました。機能障害は「心身機能・構造」、 能力障害は「活動」、社会的不利は「参加」と呼び替えられ、これらの項目が制約された状態をそれぞれ「機能・構造障害」、「活動制限」、「参加制約」となります。そして、障害は本人の問題であると捉えられていたところを、 環境によって社会的不利が作られるという批判のもとに、環境因子と個人因子を「背景因子」とし、生活機能と障害に影響する因子として取り上げ、「環境因子」分類という細かい分類が加えられました。

ICFはICIDHを継承したものですが、障害に限った分類ではなくなり、 生活機能と障害に関する分類となりました。つまりあらゆる人間を対象として、その生活と人生のすべて（プラスとマイナス）を分類・記載・評価するものとなったのです。

『再生医療』とは…

再生医療とはケガや病気で損傷した細胞や組織、臓器を自分自身の幹細胞を使って元通りに再生させる医療技術です。幹細胞は再生医療の重要なキーワードです。

幹細胞とは…

幹細胞は、分化する能力を保ったまま自己増殖する特殊な細胞です。切な条件を与えられると、分化細胞を生み出します。幹細胞には、その由来や能力などから、幾つかの分類がされており、主に胚性幹細胞（ES細胞）、成体幹細胞、iPS細胞などが挙げられます。

再生医療の問題点

再生医療には問題点がいくつかあります。ES細胞については同一遺伝子を持った胚を作成し、さらにヒトとして生まれる可能性のある胚を破壊する、という生命倫理上の問題があります。iPS細胞については遺伝子異常を引き起こすリスクがあり、マウスによる実験では癌化するという症例もあります。

セカンド・オピニオンとは…

セカンド・オピニオン（Second Opinion）とは、より良い決断をするために、当事者以外の専門的な知識を持った第三者に求めた意見、または意見を求める行為のことです。つまり主治医以外の医師に対して求めた「第二の意見」のことです。

なぜセカンド・オピニオンが必要なのか

患者が持つ診断と治療に関する知識と情報の量は、医師に比べるとやはり少なくなってしまいます。また、医療の場では次々と新しい治療法が日々生まれています。その全てを主治医が把握しているとは限りません。医師や医療機関によって患者に提供すべきだと考える治療方針は異なります。さらに医師や病院によって提供できる医療内容に限界がある場合もあります。患者自信が受けたいと考える治療も様々です。

多くの選択肢の中から患者にとって最善だと思える治療を判断するためにセカンドオピニオンが求められます。

セカンド・オピニオンを求める

セカンド・オピニオンを求める場合、まずは主治医に話して他の医者への診療情報提供書を作成してもらう必要があります。意見を求められた医師は、これまでの治療経過や病状の推移を把握しなければ、適切な助言をすることが当然難しくなるので、そのためのものです。そのうえで紹介先を受診し、意見を求めることになります。このときに、新しい検査を必要とする場合もあります。

ちなみに、セカンド・オピニオン外来を受診する場合、こちらは『診療』ではなく『相談』になるため、健康保険給付の対象とはならず、全額自己負担となります。なお、保健医療機関を受診し、保険証を提示して一般外来での保険診療を希望する場合は、保険診療の取り扱いとなります。